**年1月**日**时**分许，(略)湖南省泸溪县李家田铝土矿（以下简称李家田铝土矿）+**西**号掘进工作面发生冒顶事故，经抢救无效，造成1人死亡，直接经济损失(略)。
事故发生后，泸溪县委、县政府高度重视，县委书记彭武学、县长符家波第一时间作出指示，要求全力安抚家属情绪，做好善后工作，要进一步采取针对性措施，深入开展安全隐患排查工作，确保不再发生类似事故。事发当天，泸溪县人民政府、州应急管理局分管领导带队到李家田铝土矿现场查看了解情况和处置善后工作。1月**日至1月**日，湖南省应急管理厅非煤矿山处、国家矿山安全监察局湖南局非煤矿山处先后到现场指导督察事故调查工作，要求企业停产停业整顿、开展隐患排查治理、吸取事故教训、杜绝事故再次发生。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第**号）以及《湖南省生产安全事故调查处理办法》等法律法规规定，泸溪县人民政府批准成立了由县政府办、县应急管理局、县公安局、县人社局、县自然资源局、县总工会、浦市镇人民政府等单位组成的事故调查组。同时，依法邀请县纪委监委参与事故调查工作，邀请国家矿山安全监察局湖南局指导事故调查工作。聘请州人民政府专家库非煤矿山领域专家参与事故调查，协助查明事故原因。
事故调查组按照“四不放过”原则，坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的方式，通过现场勘察、询问谈话，查阅资料，调查取证、技术分析和综合分析研判论证等方法，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定这是一起一般生产安全责任事故，并提出了对相关责任单位和人员的处理建议，针对事故原因提出了防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：?
一、事故基本情况
（一）李家田铝土矿矿井基本情况
1.企业概况：湖南省泸溪县李家田铝土矿隶(略)，(略)，注册资金(略)，法定代表人王君定。该矿位于湖南省泸溪县浦市镇，距离泸溪县城西南约**km处的后洞湾至杨后洞一带，隶属湖南省泸溪县浦市镇李家田村、岩头山村管辖，地理坐标东经**°**′**″～**°**′**″，北纬**°**′**″～**°**′**″。矿区有约3km 简易公路与武溪镇至浦市镇县道相接，再向北东至武溪镇约**km与G**国道相连，矿区经武溪镇至泸溪县城总里程约**km。交通条件较好。
2.持证情况：李家田铝土矿**年9月**日取得湖南省自然资源厅核发的采矿许可证，有效期自**年**月1日至**年**月1日，发证单位为湖南省自然资源厅，证号C(略)**(略)，矿区面积：4.**km2，开采深度：+**—+**m，开采矿种：铝土矿，开采方式：地下开采，生产规模**.0万吨/年。李家田铝土矿于**年6月**日通过了基建工程竣工验收，(略)取得湖南省应急管理厅核发的安全生产许可证〔证号：（湘）FM安许证字〔**〕**号，有效期(略)至(略)〕。工商营业执照有效期至**年7月**日，统一社会信用代码为9(略)**，该矿为证照齐全的合法生产矿井。
（二）矿井安全管理情况 ?
李家田矿法定代表人（董事长）为王君定，矿井成立了安全生产管理机构，矿长龙全贵全面负责铝土矿安全生产管理工作；总工程师张声喜负责矿井技术管理工作，分管生产技术科、地测防治水科、通防科；安全副矿长张劲松负责安全生产监督管理及安全培训工作，分管安全科、安全培训科；生产副矿长杨帆负责矿井生产及调度室工作；采矿长海文勇负责矿井机电运输管理工作，分管机运科、机电班组。全矿共有员工**人，矿山下设生产技术科、安全科等5个职能部门，设置有采矿队、掘进队等队级单位，配备5名专业技术员。矿山采用一班作业制，即白班作业。
1.安全生产责任制情况。矿井建立了全员安全生产责任制。法定代表人（董事长）是公司安全生产第一责任人，保证安全生产投入的有效性，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。全面落实《中华人民共和国安全生产法》规定的矿山主要负责人安全生产责任，督促、检查矿井全员安全生产责任制的落实、执行到位等情况。矿长安全生产责任制：是矿山安全生产的第一责任人，负责组织或参与本单位安全生产规章制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患等。总工程师安全生产责任制：是本矿井技术负责人，全面负责本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急预案；组织编制、审批作业规程、安全技术措施。安全副矿长安全生产责任制：参与审查本单位安全生产规章制度，组织安全培训，监督检查规章制度和安全措施的实施，及时督促整治“三违”行为。生产副矿长安全生产责任制：参与审查本单位安全生产规章制度，负责采掘作业头面工程质量管理，督促生产单位按照作业规程、安全技术措施施工。安全科长安全生产责任制：组织对作业规程、安全技术措施落实情况实施监督检查，职工教育培训，对职工“三违”行为进行处理处罚。生产技术科长安全生产责任制：具体落实生产计划、采掘技术文件编制以及顶板管理等规章制度的制定和执行，抓好采、掘、修工程质量管理工作。
2.安全管理机构及人员配置。矿山成立了安全领导小组，组长龙全贵，技术副组长张声喜，安全副组长张劲松，生产副组长周伟，机电副组长邹吉鹏，成员石宗坤、阳开柱、肖德成、姜玉辉，(略)综合办，王玲龙任办公室主任。
3.安全教育培训情况
①、岗前三级教育培训：**年3月8日—3月**日，李家田铝土矿开展复工复产三级教育培训，共**学时，**人参加，考试合格率**%。
②、警示教育：对6月**日辽宁阜新弘霖矿业（集团）有限公司瞒报较大煤与瓦斯突出事故、3月**日江西省吉安市新干县新衡矿业冒顶片帮事故、2月**日(略)露天煤矿特别重大坍塌事故进行警示教育。
③、**年3月**日，李家田铝土矿矿部组织全体管理人员开展国务院安委会《防范遏制矿山领域重特大安全生产事故的硬措施》学习贯彻专题会，共8人参加。
④、**年3月**日，(略)李家田铝土矿开展安全再教育培训，共**人参加，矿长组织全体管理人员观看了安全事故警示教育片，开展自救器使用考核。
⑤、再教育：**年4月**日，李家田铝土矿开展安全再教育培训，共有**人参加，主要内容有学习正确使用自救器；加强顶板管理，安全隐患排查整治等。
（三）事故发生经过
**年1月**日，(略)李家田铝土矿安排井下4个作业面（分别是：6号、7号、8号、**号）钻孔、爆破等作业任务。上午9时**分许，矿工杨某某（钻工）、吴某某（钻工）完成井下**号作业面钻孔工作任务后，在井下安全区域休息，等待爆破作业完成查看爆破效果后就可下班出井。当天带班领导张声喜（总工程师）、阳开柱（安全员）负责井下4个作业面的安全巡检、检查工作。**时许，安全员阳开柱巡查到主斜道+**米标高与通往+**西**号掘进工作面巷道交叉处，遇到在休息的钻工杨某某、吴某某，两钻工告诉阳开柱：+**西**号掘进工作面放炮后炮烟未散，等炮烟散后他俩去看炮（看爆破效果）。阳开柱口头交代杨某某、吴某某：“你们不要进去（作业现场）看炮（爆破效果），等我过来之后，我们再一同进去”。安全员阳开柱交代后就去其他作业面巡查了。**时**分许，阳开柱巡查回来后只见杨某某一人在原地睡着了，就问杨某某：“怎么只有你一个人在这里？吴秀斌到哪里去了？”杨某某才醒过来，说：“我不晓得”。然后二人往**号工作面寻找吴秀斌。**时**分许，杨某某和阳开柱一起寻找到**号面作业区域（事故地点），喊了几声“吴某某”，没有人应答，但在五六米远放炮后矿堆左侧位置，看见有灯光在石头缝中亮着，同时看到排险钢钎插在石头缝中，就预感到吴某某出事了。由于对现场安全状况没有把握，不敢盲目施救，怕发生次生事故而扩大事故，阳开柱立即安排杨某某出井去报告事故情况，阳开柱留在现场守候。**时**分许，带班领导张声喜巡查来到事故现场与阳开柱汇合，得知出了事故。
（四）事故现场情况
事故调查组聘请州非煤矿山专家田永彬、欧国大对李家田铝土矿事故发生的现场进行了勘察。事故地点位于主斜井＋**西**号掘进工作面，开口处4.5米的地方。该掘进工作面编制了作业规程，工作面断面设计为方形，规格为3.8米（宽）x3.5米（高），断面积为7.5㎡。作业规程认为该工作面顶板为铁铝质页岩，强度高，节理裂隙以弱发育为主，岩石坚硬至极坚硬，顶板稳固，一般情况下不需支护。+**西 ** 号掘进工作面（事故现场）是为了准备回采工作面而布置的切割巷道，掘进工作面的起点（开口位置）位于主斜坡道至+**m 中段水泵房的联络巷道内。该掘进工作面于**年**月下旬开掘，事故发生前工作面已推进**米，巷道没有支护。现场勘察时，该工作面顶板平整，未发现有断层、构造、明显开裂等异常现象。+**m 西**号掘进工作面及附近未安装局部通风机、风筒、通信电话、供水管路、监控传感器等设备。
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1.人员伤亡情况：造成１人死亡。吴某某，男，身份证号：**xxxxxxxxxxxx，花垣县边城镇人，在此次冒顶事故中死亡。
2.事故直接经济损失：直接经济损失(略)。其中，人身伤亡后支出费用(略)，事故抢救护理费用(略)、事故善后费用(略)。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
**年1月**日**时**分，泸溪县应急管理局接(略)李家田铝土矿矿长龙全贵电话报告：井下钻工吴某某被顶板（或左膀）落石砸伤被压埋，抢救出井后，伤情严重，现正在送往泸溪县人民医院救治。县应急指挥部接到事故报告后，立即将该事故信息电话上报县委、县政府总值班室、州应急指挥部。**年1月**日**时**分，县应急指挥部接(略)李家田铝土矿事故（书面）报告：**时**分，伤者吴某某（男，**岁，花垣县边城镇人，身份证号**xxxxxxxxxxxx?）在泸溪县人民医院经抢救无效死亡。县应急指挥部立即将该事故信息书面上报县委、县政府总值班室、州应急指挥部。
（二）事故救援情况
**时许，杨武兵出井看见安全科科长石宗坤，直接跟他报告了事故情况。石宗坤接到事故报告后，电话报告矿长龙全贵（事发时，在矿部办公室上班），龙全贵接到事故报告后，将事故情况电话报告了法定代表人王君定（事发时在回宁波的路上），王君定立即安排龙全贵启动应急救援预案，组织抢险人员第一时间进行救援。龙全贵安排石宗坤组织刘杰、向金平、吴立康、杨秀兵等人进行救援，由吴立康驾驶皮卡车，于**点**左右赶到事故现场开展救援，现场由总工程师张声喜指挥，并和安全员阳开柱负责观察顶板安全情况，其他救援人员根据矿灯灯光确定吴某某位置后，首先搬开了伤者身体上的一块较大的矿石（重量约**㎏左右），然后将其他大小不等的矿石用手清理后，将吴秀斌救了出来，当时吴某某已昏迷，尚有生命体征。
**时**分许，救援人员驾乘皮卡车将吴秀斌抢救出矿洞，出井后龙全贵就直接安排吴立康等人驾乘皮卡车把受伤人员吴某某送往泸溪县人民医院进行抢救，同时拨打**请求支援。**时**分许，吴立康等人驾乘的皮卡车与**救护车在中途相遇，医护人员对受伤人员吴某某进行了现场急救后，一同前往泸溪县人民医院。**时许受伤人员吴某某到达泸溪县人民医院进行抢救，**时**分经泸溪县人民医院抢救无效死亡，至此事故救援结束。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，泸溪县委、县政府高度重视善后工作，全力安抚家属情绪，督(略)李家田铝土矿履行相关责任。**年1月**日凌晨，(略)经与死者家属协商一致，签订赔偿协议，死者家属将遗体运回其户籍地花垣县边城镇办理后事。
三、事故原因分析和事故性质
（一）事故原因
1.直接原因
死者吴某某违章违规操作是导致事故发生的直接原因。
2.间接原因
一是现场管理不到位。作业面爆破后，安全员没有坚持排险爆破工作面，使其顶板和底板安全后再离开现场。
二是吸取事故教训不到位。没有深刻吸取其他矿山顶板事故教训，作业人员违规违章行为时有发生。
三是安全教育培训不到位。针对矿山井下顶板事故多发的特性，没有对职工开展有针对性的安全教育培训，安全教育培训流于形式、走过场。
（二）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故单位存在的主要问题
（一）(略)
1、现场管理有差距。矿井通讯联络系统正在改造升级之中，造成地面井下不能联络，人员只能跑到地面报告事故情况，延误伤者抢救时间。
2、作业现场有缺陷。+**西**号掘进工作面，没有安装局部通风机，致使工作面通风不良，放炮后炮烟不能有效顺利排散，造成视线不良，不易观察顶板和两旁矿岩情况。
3、安全管理制度执行不力。安全员发现钻工杨武兵、吴秀斌（死者）二人在安全区等待，只是口头交代二人要等到自己回来后，才能一起去看现场看爆破效果，(略)安全管理相关制度，安全管理制度形同虚设。
五、对相关责任单位和人员的处理建议
对责任单(略)和王君定等6名责任人给予行政处罚，鉴于直接责任人吴某某在事故中死亡，建议不再追究其责任。
六、事故防范和整改措施建议
此次事故暴露出企业现场管理、技术管理、安全管理和吸取事故教训方面不到位，尤其在安全教育培训和员工安全意识培养等方面存在短板和弱项。为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，提出如下整改和防范措施建议：
一是严格落实防冒顶片帮工作措施。严格执行顶板分级管理工作制度，在进入作业场所时必须“敲帮问顶”，仔细检查，及时清理顶帮浮石，用长柄工具（1.2～2.5m）将巷道或采场的危岩悬石、浮石、网兜放出捅掉，严禁用手搬或站在片帮部位或下方处理片帮石，确认安全后方可凿岩作业。
二是落实顶板鉴定和分级管理。破碎地带严格按照操作规程进行支护，先支护后拆棚，顶板应力大的区域要定期检查，及时更换失效支架，确保支护到位，安全可靠。节理裂隙发育和地质构造复杂的地段必须进行充分分析论证，制定专门的安全防范措施，及时消除事故隐患。对已离层且有片断迹象的地段必须先将悬石用长把工具处理掉，然后及时进行支护。作业人员必须按照《金属非金属矿山安全规程》《爆破安全规程》规定要求，爆破后等待炮烟完全散掉，在无法辨识顶板是否存在危险的情况下，严禁擅自冒险进入工作面作业。 现场安全管理人员做到履职到位，制止作业人员违反操作规程冒险进入工作面作业行为，履行好现场监督管理责任。
三是加强对行业监管力度。县应急管理、自然资源、公安和属地党委、政府等单位要相互配合，督促指导矿山企业对现场管理、技术管理、安全管理开展全面排查整治，要进一步强化井下带班领导及值班安全员的责任，要完善矿井通讯联络及应急广播系统建设，不得违规布置采掘准备工程及采矿作业，切实加强现场管理，严格落实作业规程的安全技术措施，杜绝作业现场安全缺陷，矿井要落实机械撬毛措施，确保作业人员在排险时的安全，防止顶板事故的发生。
四是强化从业人员安全教育培训。做好作业人员日常安全宣传教育培训工作，让每个一线员工熟练掌握各自岗位的危险因素和防范措施。要提高全员安全生产责任意识，严格杜绝违规违章操作，严格将安全规程、安全要求转化为员工的自觉习惯和行为。
泸溪县人民政府“1˙**”冒顶事故调查组
**年3月**日
